Leczenie zabiegowe kamicy

W leczeniu kamieni w moczowodzie obecnie stosuje się kilka metod:

  • ESWL (ang. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), czyli pozaustrojowe kruszenie kamieni falą uderzeniową,
  • URS-L (Ureteroskopia i litotrypsja), czyli endoskopowe usunięcie złogu z moczowodu przez cewkę moczową,
  • PCNL (ang. Percutaneous Nephrolithotomy), czyli usunięcie złogów z nerki poprzez nakłucie.

Opis metody ESWL

Kruszenie kamieni metodą ESWL

ESWL

Jest to obecnie najczęściej stosowana na świecie metoda leczenia kamieni w nerce lub moczowodzie. Polega ona na kruszeniu złogu na drobne kamyczki, które następnie pacjent wydala przez drogi moczowe – moczowód, pęcherz moczowy oraz cewkę moczową na zewnątrz, czyli pacjent je po prostu wysikuje.

Urządzenia do ESWL różnią się typem fali, używanej do kruszenia. Może ona być elektrohydrauliczna, elektromagnetyczna czy piezoelektryczna (tzw. ultradźwiękowa). W większości nowoczesnych urządzeń stosuję się falę elektromagnetyczną. Do dokładnego uwidocznienia i namierzenia kamienia używa się rentgenu lub aparatu USG. USG stosuje się tylko, jeśli kamienie nie są widoczne w rentgenie, jak na przykład kamienie zbudowane z kwasu moczowego (moczany).

Wskazaniem do zabiegu są kamienie w nerce lub górnym odcinku moczowodu od 5 do 20 mm. U dorosłych zabieg wykonuje się bez znieczulenia, jedynie czasami podaje się leki przeciwbólowe, rozkurczowe oraz uspokajające. Rutynowo nie podaje się antybiotyku, jedynie w przypadku kamieni zakaźnych. Pacjenci z rozrusznikami mogą być leczeni metodą ESWL. Z kolei pacjenci z defibrylatorem wymagają przestawienia urządzenia (w niektórych nowych urządzeniach nie jest to konieczne). Pacjenci z rozrusznikiem oraz defibrylatorem wymagają konsultacji kardiologa.

Zabieg można wykonać prawie u wszystkich pacjentów. Przeciwwskazaniami do zabiegu ESWL są: ciąża, zakażenia układu moczowego (wyjątkiem są kamienie zakaźne), wodonercze, zwężenie moczowodu, stosowanie leków przeciwkrzepliwych rozrzedzających krew (aspiryna, pochodne warfaryny, dabigatran, apixaban i inne), ciężkie wady kręgosłupa, uniemożliwiające namierzenie złogu, znaczna otyłość oraz tętniak aorty.

Zabieg nie wymaga żadnego nacięcia skóry i trwa około 30-60 minut, więc wykonuje się ambulatoryjnie w przychodni i pacjent tego samego dnia jest wypisywany do domu. Po zabiegu, w ciągu kilku tygodni dochodzi do wydalenia drobnych kamyczków czy piasku, więc ważne jest, aby o tym pamiętać i oddawać mocz przez sitko, żeby zbierać kamyczki do badania. Bezpośrednio oraz kilka dni po zabiegu może wystąpić krwiomocz. Jest to normalne zjawisko, związane z lekkim uszkodzeniem nerki. Krwiomocz ustaje z reguły w ciągu 3-5 dni.

Powikłania po zabiegu ESWL zdarzają się rzadko i obejmują:

  • „drogę kamiczą”,
  • kolkę nerkową,
  • zakażenia układu moczowego,
  • krwiaki nerkowe,
  • krwiaki podskórne w okolicy lędźwiowej oraz zaburzenia rytmu serca.

„Droga kamicza” jest skupiskiem drobnych rozkruszonych kamyczków w moczowodzie. Może ona powodować zastój moczu, wodonercze i wtórne zakażenie dróg moczowych, ale w większości przypadków nie powoduje żadnych dolegliwości i kamyczki ulegają samoistnemu wydaleniu. Kolka nerkowa występuje przy przejściu większych, rozkruszonych kamyczków przez moczowód, więc po zabiegu przepisuje się zawsze leki przeciwbólowe i rozkurczowe. Ważne jest stosowanie leków i suplementów pomagających wydalić rozkruszone fragmenty kamienia. Krwiaki nerkowe oraz podskórne powstają na skutek uszkodzenia falą uderzeniową nerki oraz otaczających ją struktur i narządów. W większości przypadków nie wymagają one żadnego leczenia i znikają w ciągu kilku tygodni. Zaburzenia rytmu serca (arytmii) zdarzają się częściej po kruszeniu kamieni falą piezoelektryczną (ultradźwiękową) i prawie zawsze są przejściowe. Jednak ważne jest, by o tym pamiętać u pacjentów, u których występowały arytmie przed ESWL.

Czasami wystarcza jeden zabieg ESWL, żeby rozkruszyć kamień. W przypadku braku efektu, wykonuje się kolejne zabiegi, ale nie więcej niż 3 zabiegi na jeden kamień. Efekt zabiegu ocenia się po wykonaniu zdjęcia przeglądowego lub tomografii komputerowej jamy brzusznej (po 4 tygodniach w przypadku kamienia w nerce i po 2 tygodniach w przypadku moczowodu). Należy pamiętać, że skuteczność zabiegu zależy przede wszystkim od wielkości kamienia, budowy kamienia (są złogi twardsze jak wewellite lub brushite), umiejscowienia kamienia (gorzej się kruszy w dolnym kielichu) oraz budowy dróg moczowych (rozmaite wady układu moczowego, utrudniające wydalenie rozkruszonych kamyczków). Gorsze są efekty ESWL u pacjentów z otyłością.

Jakie badania należy wykonać przed zabiegiem ESWL?

Badania laboratoryjne:

1. Ogólne badania moczu oraz posiew moczu (w przypadku stwierdzenia bakterii w ogólnym badaniu moczu)
2. Ogólne badanie krwi
3. Profil nerkowy (sód, potas, mocznik, kreatynina)
4. Parametry krzepliwości krwi – INR, APTT

Badania obrazowe:

1. USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego + zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej + ewentualnie urografię
2. Tomografię komputerową jamy brzusznej bez kontrastu

Zalecenia przed zabiegiem:

1. Pacjent nie musi być na czczo
2. Leki są przyjmowane jak zwykle, za wyjątkiem leków przeciwkrzepliwych, które muszą być odstawione przed zabiegiem, więc skonsultuj się z kardiologiem!
3. Konsultacja kardiologa w przypadku obecności rozrusznika/defibrylatora
4. Zwolnienie z pracy tego samego dnia i kilka dni po zabiegu (zależy od samopoczucia i rodzaju wykonywanej pracy)

Zalecenia po zabiegu:

1. Pacjent zostaje w szpitalu około 1 godziny po zabiegu – obserwacja, mierzenie ciśnienia krwi
2. Można wrócić samochodem do domu, jeśli nie były podawane leki uspokajające
3. Odpoczynek tego samego dnia i lekki wysiłek fizyczny 3 dni po zabiegu
4. Przyjmowanie leków przeciwbólowych (Diclofenak, Ibuprofen, Paracetamol), rozkurczowych (No-Spa) oraz leków ziołowych, zwiększających wydalenie rozkruszonych kamyczków (nasz suplement)
5. Spożycie dużej ilości płynów (około 2-3 L / dobę)
6. Zbieranie przez sitko wydalonych rozkruszonych kamyczków – umożliwi to ich zbadanie i zastosowanie leczenia zapobiegającego
7. Zgłoszenie się w ustalonym terminie na badanie kontrolne
8. W przypadku gorączki oraz nasilonej kolki nerkowej należy zgłosić się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego

Filmy o ESWL

Opis metody URS-L

Kruszenie kamieni metodą URS-L

URS-L (Ureteroskopia i litotrypsja)

Metoda polega na rozkruszeniu i usunięciu złogu z moczowodu przez cewkę moczową. W znieczuleniu (najczęściej ogólnym) wprowadza się do moczowodu cieniutki (około 3 mm średnicy) ureteroskop (narzędzie przypominające gastroskop). Przed zabiegiem podaje się profilaktycznie antybiotyk. Na końcu ureteroskopu znajduje się kamera przekazująca obraz na monitor. Ureteroskop pozwala na obejrzenie wnętrza moczowodu bez żadnego nacięcia, jest to zabieg endoskopowy. Najpierw uwidacznia się kamień. Następnie, przez cieniutki kanał w środku ureteroskopu wprowadza się narzędzie do rozkruszenia złogu (włókno laserowe, elektroda ultradźwiękowa , pneumatyczna lub elektrohydrauliczna). Drobne fragmenty rozkruszonego kamienia po prostu wypłukuje się z moczowodu, odsysa się lub usuwa za pomocą tzw. koszyczka. Fragmenty usuniętego kamienia oddaje się pacjentowi w pojemniczku. Jest to bardzo ważne, gdyż pozwala na późniejsze jego zbadanie w celu ustalenia rodzaju kamicy nerkowej.

Wyróżnia się dwa podstawowe typy ureteroskopu: półsztywne oraz giętkie. Półsztywne wykorzystuje się do usunięcia złogów z dolnego oraz środkowego odcinka moczowodu. Z kolei za pomocą ureteroskopu giętkiego usuwa się kamienie z górnego odcinka moczowodu, a nawet nerki (miedniczka nerkowa, kielichy). Po zabiegu ściana moczowodu może być obrzęknięta, co może prowadzić do zastoju moczu oraz kolki nerkowej. Żeby temu zapobiec, czasami urolog może założyć tzw. cewnik JJ. Jest to bardzo cieniutka rureczka, biegnąca z miedniczki nerkowej do pęcherza moczowego. Utrzymuje ona moczowód w stanie drożności i sprzyja gojeniu. Po kilu tygodniach cewnik usuwa się przez cewkę moczową w znieczuleniu miejscowym.

Wskazaniami do usunięcia złogu z moczowodu są:

  • większe (>7 mm) złogi, których pacjent nie jest w stanie wydalić samoistnie,
  • mniejsze (<7 mm) złogi, które pozostają w moczowodzie po 4-6 tyg. leczenia zachowawczego,
  • twarde złogi w górnym odcinku moczowodu lub nerki niepodatne na pozaustrojowe kruszenie (ESWL),
  • utrzymujące się dolegliwości bólowe nerki,
  • utrzymujący się zastój moczu, spowodowany zablokowaniem moczowodu przez kamień,
  • kamień w moczowodzie jedynej nerki,
  • obustronna kamica moczowodowa.

Powikłania po zabiegu zdarzają się rzadko i obejmują:

  • kolkę nerkową,
  • zakażenie układu moczowego,
  • krwiomocz.

Późniejsze powikłania, najczęściej związane z uszkodzeniem ściany moczowodu z następczym jego zwężeniem. Kolka nerkowa związana z obrzękiem i przewężeniem ściany moczowodu. Wymaga to podawania leków przeciwbólowych i rozkurczowych. Środkiem zapobiegającym jest założenie cewnika JJ. Zakażenie układu moczowego wymaga przedłużonego podawania antybiotyku. Krwiomocz jest z reguły stanem przejściowym, jest spowodowany uszkodzeniem błony śluzowej moczowodu w trakcie kruszenia kamienia. Krwiomocz ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni.

Jakie badania należy wykonać przed zabiegiem URS?

Badania laboratoryjne:

1. Ogólne badania moczu oraz posiew moczu
2. Ogólne badanie krwi
3. Profil nerkowy (sód, potas, mocznik, kreatynina)
4. Parametry krzepliwości krwi – INR, APTT

Badania obrazowe:

1. USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego + zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej + urografia
2. Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem (TK-urografia)

Zalecenia przed zabiegiem:

1. Pacjent musi być na czczo
2. Leki przeciwkrzepliwe muszą być odstawione przed zabiegiem, więc wymagana jest konsultacja kardiologa!
3. Konsultacja kardiologa w przypadku obecności rozrusznika/defibrylatora
4. Zwolnienie z pracy tego samego dnia i kilka dni po zabiegu (zależy od samopoczucia i rodzaju wykonywanej pracy)

Zalecenia po zabiegu:

1. Pacjent zostaje w szpitalu 1-2 dni po zabiegu
2. Można wrócić samochodem do domu jeśli nie były podawane leki uspokajające
3. Odpoczynek i lekki wysiłek fizyczny 3 dni po zabiegu
4. Przyjmowanie leków przeciwbólowych (Diclofenak, Ibuprofen, Paracetamol), rozkurczowych (No-Spa) oraz leków ziołowych zwiększających wydalenie rozkruszonych kamyczków (nasz suplement)
5. Spożycie dużej ilości płynów (około 2-3 L / dobę)
6. Zgłoszenie się w ustalonym terminie na badanie kontrolne
7. W przypadku gorączki oraz kolki nerkowej należy zgłosić się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego

Filmy o URS-L

Film o cewniku JJ

Opis metody PCNL

Endoskopowe usunięcie złogów z nerki PCNL

PCNL (przezskórna nefrolitotrypsja)

To endoskopowe rozkruszenie i usunięcie złogów z nerki przez około 1 cm nacięcie skóry w okolicy lędźwiowej. Metoda polega na wprowadzeniu do nerki nefroskopu – sztywnego narzędzia, przypominającego cystoskop. Zabieg zawsze wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Przed zabiegiem podaje się profilaktycznie antybiotyk. Na końcu nefroskopu znajduje się kamera przekazująca obraz na monitor. Nefroskop pozwala na obejrzenie wnętrza kielichów oraz miedniczki nerkowej. Najpierw uwidacznia się kamień. Następnie, przez cienki kanał w środku nefroskopu, wprowadza się narzędzie do rozkruszenia złogu, najczęściej sonotrodę ultradźwiękową. Drobne fragmenty rozkruszonego kamienia odsysa się, większe można usunąć za pomocą kleszczyków. Fragmenty usuniętego kamienia oddaje się pacjentowi w pojemniczku. Jest to bardzo ważne, gdyż pozwala na późniejsze jego zbadanie, w celu ustalenia rodzaju kamicy nerkowej. Po zabiegu urolog zostawia w nerce cienką rurkę – nefrostomię, przypominającą cewnik moczowy. Tymczasowo mocz płynie do woreczka. Nefrostomia pozwala zapobiec ewentualnym powikłaniom – krwawieniu, wodonerczu oraz zakażeniu układu moczowego. Po przejaśnieniu koloru moczu, zwykle w ciągu 1-2 dni, nefrostomię usuwa się. Zawsze wykonuje się zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej czy tomografię komputerową w celu sprawdzenia czy wszystkie kamienie zostały usunięte i dopiero wtedy pacjent zostaje wypisany do domu.

Wskazaniami do zabiegu PCNL są:

  • duże (>2 cm) złogi w nerce, mniejsze (< 2 cm) złogi w nerce, niepodatne na pozaustrojowe kruszenie (ESWL),
  • złogi w uchyłku kielicha lub u pacjentów ze zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

Powikłania obejmują:

  • krwawienie z nerki,
  • uszkodzenie miedniczki nerkowej,
  • uszkodzenie innych narządów (jelito grube, opłucna),
  • zakażenie układu moczowego.

Krwawienie związane najczęściej z uszkodzeniem miąższu nerki przez wprowadzenie nefroskopu. Krwawienie z reguły ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Przedłużające się krwawienie może wymagać wykonania badania naczyń (angiografia) w celu znalezienia i zatamowania krwawiącego naczynia. Chory może również wymagać przetoczenia krwi. Do uszkodzenia miedniczki nerkowej może dojść przy wprowadzeniu nefroskopu za głęboko lub w trakcie rozkruszenia złogu. Może to powodować wyciek moczu poza nerkę do przestrzeni zaotrzewnowej z tworzeniem się moczokrwiaka. W tym przypadku zakłada się cewnik JJ. Jest to bardzo cieniutka rureczka, odprowadzająca mocz z miedniczki nerkowej do pęcherza moczowego. Z czasem miedniczka nerkowa zagoi się. Po kilu tygodniach cewnik JJ usuwa się przez cewkę moczową w znieczuleniu miejscowym. Ze względu na to, że do przednio-bocznej powierzchni nerek przylega jelito grube, przy wprowadzeniu nefroskopu może dojść do jego uszkodzenia. Jest to bardzo rzadkie, ale poważne powikłanie, wymagające często leczenia operacyjnego. Podobnie, w przypadku wysokiego umiejscowienia nerki oraz usunięcia złogu z górnego kielicha, może dojść do uszkodzenia opłucnej. Zakażenie układu moczowego wymaga przedłużonego podawania antybiotyku. Do zakażenia może dojść nawet przy ujemnym posiewie moczu, gdyż czasami bakterie są wewnątrz kamienia i wydostają do moczu po rozkruszeniu złogu.

Jakie badania należy wykonać przed zabiegiem PCNL?

Badania laboratoryjne:

1. Ogólne badania moczu oraz posiew moczu
2. Ogólne badanie krwi
3. Profil nerkowy (sód, potas, mocznik, kreatynina)
4. Parametry krzepliwości krwi – INR, APTT

Badania obrazowe:

1. USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego + zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej + urografia
2. Tomografię komputerową jamy brzusznej z kontrastem (TK-urografia)

Zalecenia przed zabiegiem:

1. Pacjent musi być na czczo
2. Leki przeciwkrzepliwe muszą być odstawione przed zabiegiem, więc wymaga się konsultacja kardiologa!
3. Konsultacja kardiologa w przypadku obecności rozrusznika/defibrylatora
4. Zwolnienie z pracy 7-14 dni po zabiegu (zależy od samopoczucia i rodzaju wykonywanej pracy)

Zalecenia po zabiegu:

1. Pacjent zostaje w szpitalu 1-3 dni po zabiegu
2. Można wrócić samochodem do domu jeśli nie były podawane leki uspokajające
3. Odpoczynek i lekki wysiłek fizyczny 7 dni po zabiegu
4. Przyjmowanie leków przeciwbólowych (Diclofenak, Ibuprofen, Paracetamol), rozkurczowych (No-Spa) oraz leków ziołowych zwiększających wydalenie rozkruszonych kamyczków (nasz suplement)
5. Spożycie dużej ilości płynów (około 2-3 L / dobę)
6. Zgłoszenie się w ustalonym terminie na badanie kontrolne
7. W przypadku gorączki, kolki nerkowej lub krwiomoczu, należy niezwłocznie zgłosić się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego lub wezwać karetkę pogotowia

Filmy o PCNL

Film o nefrostomii

Zobacz także:

Powikłania kamicy nerkowej

Czytaj artykuł

Zobacz także:

Leczenie zachowawcze kamicy

Czytaj artykuł