Rodzaje kamicy nerkowej

Najczęstsze rodzaje kamicy nerkowej:

1. Kamica Szczawianowo-wapniowa
2. Kamica Fosforanowo-wapniowa
3. Kamica Struwitowa (infekcyjna, zakaźna)
4. Kamica Moczanowa
5. Kamica Cystynowa

Rodzaje Kamieni Nerkowych

Kamica Szczawianowo-wapniowa (60% szczawian wapnia)

Jest to najczęstsza postać kamicy nerkowej.

Kryształ szczawianu wapnia:

Kryształ szczawianu wapnia

Stany prowadzące do powstania kamicy:

1. Podwyższony poziom wapnia w moczu (hiperkalciuria). Jest to najczęstsze zaburzenie metaboliczne u chorych na kamicę nerkową (35-65%). O hiperkalciurii mówimy kiedy na dobę wydala się > 250 mg wapnia z moczem u kobiet oraz >300 mg u mężczyzn (średnio 4 mg / kg / dobę). 40% spożytego wapnia wchłania się w przewodzie pokarmowym, głównie w jelicie cienkim (około 90%). Najsilniejszym związkiem zwiększającym wchłanianie wapnia jest witamina D3 produkowana w nerkach. Z kolei 98% wydalanego z moczem wapnia ulega ponownemu wchłanianiu do organizmu przez nerki. Podwyższony poziomu wapnia w moczu może wynikać z:

a) nadmiernego wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym Może być to defekt genetyczny, polegający na zwiększonej liczbie receptorów w jelitach wiążących wapń (typ I) lub po-prostu w wyniku niedoboru wapnia w diecie (typ II). Leczenie hiperkalciurii typu I wymaga stosowanie leków tiazydowych. Zwiększają one zwrotne wchłanianie wapnia w nerkach. Ze względu na to, że leki tiazydowe zwiększają wydalanie potasu oraz wywołują kwasicę, niezbędne jest stosowanie cytrynianu potasu. Z kolei przy hiperkalciurii typu II wystarczy zwiększyć podaż wapnia w diecie.

b) zmniejszonego zwrotnego wchłaniania wapnia w nerkach. W wyniku zmian genetycznych może dochodzić do trwałego zmniejszenia wchłaniania wapnia w nerkach i co z tym się wiąże, do zwiększonej ilości wapnia w moczu. U pacjentów dochodzi do zwiększonego stężenia wapnia w moczu na czczo. W surowicy poziom parathormonu jest podwyższony, więc poziom wapnia w surowicy jest normalny. Leczenie obejmuje leki tiazydowe oraz cytrynian potasu.

c) zwiększonej mobilizacji wapnia z kości. Do tego stanu może prowadzić na przykład nadczynność przytarczyc (parathormon „wymywa” wapń z kości) , sarkoidoza lub przerzuty nowotworów do kości. Najczęściej przerzuty do kości powodują nowotwory piersi, płuc, nerki, głowy oraz szyi. Stany te prowadzą do zwiększonej ilości wapnia, najpierw we krwi, a później w moczu, ze względu na to, że organizm próbuje wydalić nadmiar wapnia. W przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie przytarczyc. Z kolei w przypadku sarkoidozy stosuje się kortykosteroidy.

d) Jeśli wykluczymy powyższe przyczyny hiperkalciurii, to mówimy o hiperkalciurii idiopatycznej, czyli o stanie, kiedy nie da się ustalić ewidentnej przyczyny. Jest to najczęstsza postać hiperkalciurii.

2. Podwyższony poziom szczawianów w moczu (hiperoxaluria). O hiperoxalurii mówimy kiedy pacjenci wydalają > 40 mg szczawianów / dobę. Może to być wynikiem wrodzonych zmian genetycznych – pierwotna hiperoxaluria (dochodzi do nagromadzenia szczawianów w organizmie), zwiększonego wchłaniania szczawianów w jelitach (przewlekłe biegunki, operacje na jelitach, stany zapalne jelit – na przykład choroba Chrona – prowadzą do zmniejszonego wchłaniania tłuszczy; tłuszcze wiążą wapń i przez to dochodzi do zwiększonego wchłaniania szczawianów) lub zwiększonego spożycia produktów zawierających szczawiany (szpinak, czekolada, orzechy, truskawki, witamina C itd). Oprócz tego udowodniono, że w przewodzie pokarmowym obecna jest specyficzna bakteria (Oxalobacter formigenes), która wykorzystuje szczawiany jako źródło energii i przez to zmniejsza wchłanianie szczawianów w przewodzie pokarmowym. Nadużycie antybiotyków prowadzi do zmniejszenia ilości tej bakterii i przez to do zwiększonego wchłaniania szczawianów. Jeśli nie udaje się ustalić przyczyny hiperoxalurii, to mówimy o hiperoxalurii idiopatycznej. U pacjentów z hiperoxalurią tworzą się często kamienie zbudowane z jednowodnego szczawianu wapnia (wewelit). Są to bardzo twarde kamienie. Leczenie hiperoxalurii jelitowej oraz idiopatycznej obejmuje stosowanie preparatów wapnia lub magnezu, które wiążą szczawiany. Jeśli jest to nieskuteczne, to stosujemy leki wiążące kwasy tłuszczowe w przewodzie pokarmowym (cholestyramina). Przy hiperoxalurii pierwotnej jedynym skutecznym leczeniem jest jednoczesne przeszczepienie wątroby oraz nerki.

3. Podwyższony poziom kwasu moczowego w moczu (hiperurykozuria). O hiperurykozurii mówimy przy wydalaniu > 600 mg kwasu moczowego / dobę. U 10% pacjentów z kamicą szczawianowo-wapniową podwyższony poziom kwasu moczowego w moczu może być jedynym zaburzeniem. W tym przypadku kamień zaczyna się tworzyć z kwasu moczowego, który stanowi jądro, a później dołącza się szczawian wapnia, więc powstają złogi mieszane. Odczyn (pH) moczu w tym przypadku jest >5.5. Oprócz tego, kwas moczowy prowadzi do zwiększonej krystalizacji szczawianu wapnia oraz inaktywuje naturalne związki, które hamują wytrącanie kryształków. Do hiperurykozurii może prowadzić dna moczanowa, choroby układu krwiotwórczego (białaczki, chłoniaki, czerwienica, szpiczak), zespół metaboliczny oraz bardzo rzadkie choroby zaburzenia transportu kwasu moczowego. Duże znaczenie ma również nadmierne spożycie purynów (podroby, przetwory rybne – rozmaite konserwy oraz owoce morza, wywary oraz buliony mięsne, galarety, fasola, groszek itd.). Leczenie hiperurykozurii obejmuje dietę białkową, a jeśli jest to nieskuteczne, to stosuje się allopurynol.

4. Zmniejszony poziom cytrynianu w moczu (hipocytrynianuria). O hipocytrynianurii mówimy kiedy wydala się < 320 mg cytrynianu / dobę. Występuje nawet u 60% pacjentów z kamicą. Cytrynian jest naturalnym związkiem hamującym łączenie wapnia ze szczawianami oraz fosforanami i przez to tworzenie się kamieni. Oprócz tego, cytrynian hamuje łączenie się pomiędzy sobą już powstałych kryształków. Kolejnym bardzo ważnym efektem cytrynianu jest podwyższenie odczynu moczu i przez to zapobieganie tworzeniu się kamieni z kwasu moczowego. Stężenie cytrynianu w moczu zależy od równowagi kwasowo-zasadowej organizmu. Przy zmianach genetycznych, zwiększonym spożyciu białka (mięsa), przewlekłych biegunkach, niektórych lekach dochodzi do kwasicy organizmu i przez to do zmniejszenia stężenia cytrynianu w moczu. Leczeniem z wyboru jest cytrynian potasu.

5. Zmniejszony poziom magnezu w moczu (hipomagnezuria). Magnez jest naturalnym związkiem, który hamuje powstawanie kamieni nerkowych, szczególnie szczawianowo-wapniowych. Przez łączenie się ze szczawianami, tworzy rozpuszczalne związki. Niedobór magnezu występuje u około 1% pacjentów z kamicą nerkową i najcześciej jest spowodowany stanami zapalnymi w przewodzie pokarmowym, zmniejszającymi jego wchłanianie lub niedoborem w diecie. W leczeniu stosuje się zwiększenie podaży magnezu w diecie lub preparaty magnezu.

Kamica Fosforanowo-wapniowa (20% hydroxyapatyt, 2% brushite)

Występuje kiedy jednocześnie z podwyższonym poziomem wapnia dochodzi do zwiększonego wydalania fosforanów z moczem. Najczęściej dzieje się to przy kwasicy organizmu, pierwotnej nadczynności przytarczyc lub przy zażywaniu niektórych leków (leki przeciwpadaczkowe). Kamica fosforanowa (złogi zbudowane z hydroxyapatytu) może również występować u pacjentów z nerką gąbczastą oraz przy nerkowej kwasicy cewkowej (RTA). Z kolei w przypadku złogów zbudowanych z bruszytu, najczęstszym zaburzeniem jest hiperkalciuria, a kwasica cewkowa oraz pierwotna nadczynność przytarczyc prawie nie występują. Natomiast dosyć często występują wady wrodzone układu moczowego (wodonercze, moczowód olbrzymi itd.). Co ciekawe, złogi fosforanowe mogą pojawiać się u pacjentów, którzy wcześniej chorowali na kamicę szczawianowo-wapniową. Dzieje się tak u pacjentów po licznych zabiegach kruszenia kamieni (ESWL), kiedy dochodzi do uszkodzenia kanalików nerkowych oraz u pacjentów w trakcie leczenia cytrynianem potasu – dochodzi wtedy do podwyższenia pH moczu w kierunku zasadowym.

Kamica Struwitowa czy zakaźna (fosforan magnezowo-amonowy, karboapatyt) (5-15%)

Kryształ fosforanu magnezowo-amonowego:

Kryształ fosforanu magnezowo-amonowego:

Kamienie tworzą się wyłącznie w zasadowym moczu. Możliwe jest to tylko wtedy, kiedy współistnieje zakażenie układu moczowego niektórymi bakteriami, między innymi Proteus, Klebsiella oraz Pseudomonas. Kamienie zakaźne występują 2 razy częściej u kobiet, ze względu na częstsze występowanie u nich zakażeń układu moczowego. Często są to duże (czasami obejmujące nawet całą nerkę), obustronne kamienie, które mogą stopniowo prowadzić do trwałego uszkodzenia funkcji nerek z następczą niewydolnością. Leczenie przede wszystkim zaczyna się od całkowitego usunięcia złogu, a następnie stosowanie preparatów zakwaszających mocz (żurawina) oraz zapobiegających zakażeniom układu moczowego (długotrwała profilaktyka niską dawką antybiotyku).

Kamica Moczanowa (7%)

Kryształ kwasu moczowego:

Kryształ kwasu moczowego

Najczęściej kamienie z kwasu moczowego tworzą się w kwaśnym moczu (pacjenci chorujący na cukrzycę), u pacjentów wydalających małe ilości moczu (ograniczenie spożycia płynów, utrata płynów – biegunki, gorący klimat) lub pacjentów chorujących na dnę moczanową, choroby układu krwiotwórczego (białaczki, chłoniaki, czerwienica, szpiczak). Duże znaczenie w powstaniu tego typu kamicy ma również nadmierne spożycie purynów (podroby, przetwory rybne – rozmaite konserwy oraz owoce morza, wywary oraz buliony mięsne, galarety, fasola, groszek itd.). W przypadku małej ilości moczu przede wszystkim stosuje się nawodnienie, a przy niskim odczynie (pH) moczu suplementację cytrynianem potasu.

Kamica Cystynowa (1%)

Do moczu przedostaje się wiele aminokwasów, ale tylko w normie ulegają one prawie całkowitemu wchłanianiu zwrotnemu w nerkach. Przy wrodzonym defekcie genetycznym może dochodzić do zmniejszonego wchłaniania cystyny, ornityny, lizyny oraz argininy i, co z tym się wiąże, ich podwyższonego stężenia w moczu. Tak dzieje się w przypadku cystynurii. Jest to choroba wrodzona, która dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Występuje u 1:10000-1:17000 populacji. Przy dużym stężeniu cystyny w moczu, wytrąca się ona w formie kryształków, które dają początek przyszłym kamieniom. Kamienie zwykle są duże i obustronne. Mogą nawet tworzyć się złogi mieszane ze szczawianem wapnia, ze względu na współistnienie podwyższonego stężenia w moczu wapnia, kwasu moczowego oraz zmniejszonego stężenia cytrynianu. W leczeniu stosuje się zwiększone spożycie płynów (minimum 3L / dobę), cytrynian potasu (cystyna rozpuszcza się w wysokim pH) oraz leki hamujące łączenie się cząsteczek cystyny (α-mercaptopropionylglycina, D-penicillamine).

Klasyfikacja kamicy nerkowej:

1. W zależności od umiejscowienia: nerka – kamica nerkowa, moczowód – kamica moczowodowa, pęcherz moczowy – kamica pęcherza moczowego.

2.  W zależności od składu (budowy) złogu: szczawianowo-wapniowa, fosforanowo-wapniowa, moczanowa, struwitowa (zakaźna) oraz cystynowa.

3.  W zależności od wielkości kamienia: do 5 mm, 5-10 mm, 10-20 mm, >20 mm.

4.  W zależności od nawrotu: kamica pierwszorazowa lub kamica nawrotowa.

5. W zależności od powikłań: kamica niepowikłana lub powikłana.

Zobacz także:

Diagnostyka kamicy nerkowej

Czytaj artykuł

Zobacz także:

Kamica a zakażenia układu moczowego

Czytaj artykuł